Comparação dos tratamentos conservador, cirúrgico e através da mobilização neural no tratamento da hérnia de disco lombar

Comparação dos tratamentos no tratamento da hérnia de disco lombar

Nos últimos anos, estudos procuram avaliar os resultados da técnica de Mobilização Neural em diversos segmentos e disfunções do corpo humano. Estudos recentes, com aplicabilidade da técnica de Mobilização Neural, mostram-se benéficos em diversas disfunções sensitivas e motoras, tais como a seringomielia [30], as retrações musculares em membros inferiores [31] e a câimbra de escrivão [32]. Zamberlam e Kerppers [33] associaram a técnica de Mobilização Neural a outras técnicas reabilitatórias na recuperação de indivíduos com Acidente Vascular Encefálico (AVE).

A Mobilização Neural constitui recurso terapêutico manual no tratamento do tecido neural liberando aderências impeditivas do movimento e do deslizamento adequado dos nervos espinhais em todo o seu trajeto, e pode ser aplicada em associação com outras técnicas nas diversas doenças neurológicas, traumatológicas e ortopédicas, sendo isto ratificado pelos estudos acima citados de Guelfi [30], Waissman e Pereira [32] e Zamberlan e Kerppers [33].

Estudo comparando a fisioterapia convencional ao método Maitland no tratamento de indivíduos com lombalgia aguda demonstrou melhora da sintomatologia dolorosa e aumento do arco de movimento em ambos os grupos. Entretanto, os indivíduos tratados com a mobilização vertebral através do método Maitland, obtiveram resultados satisfatórios em tempo menor de tratamento que os submetidos ao tratamento convencional. Os recursos utilizados na fisioterapia convencional foram o ultrassom pulsátil a 0,8 w/cm² (0,16 w/cm² de dose SATA) e a Estimulação Elétrica Transcutânea (TENS) – burst. Neste estudo foram realizadas dez sessões de tratamento para ambos os grupos [34]. Estes resultados foram confirmados pela pesquisa de Machado e Bigolin [35], que afirmam que o tratamento fisioterapêutico não deve se limitar a uma única técnica, mas deve atender às mais diferentes necessidades do paciente. Nesse objetivo é importante uma abordagem terapêutica ampla e baseada no emprego das mais diversas técnicas.

Estudos demonstraram que a utilização de quatro semanas de tratamento em distintos distúrbios, com variação do número de sessões foi suficiente para obtenção de esultados satisfatórios. Assim, Cowell & Phillips [36] realizaram, em indivíduos com cervicobraquialgia, 10 sessões através da técnica de Mobilização Neural ao longo de quatro semanas. Guelfi [30] empregou, em indivíduo com seringomielia, 9 sessões da técnica para membros superiores e 6 sessões para membros inferiores durante quatro semanas. Na câimbra do escrivão, foram realizadas, quinze sessões, três vezes por semana da técnica de Mobilização Neural este estudo foi realizado em cinco semanas [32].

Em estudo realizado por Macedo e Briganó [37], a amostra foi composta por 40 indivíduos com lombalgia funcional crônica, 28 eram do gênero feminino e 12 do masculino; as idades variaram entre 17 e 64 anos, com média de 40,5 anos. Após trinta sessões (três vezes por semana), a terapia manual associada à cinesioterapia mostrou-se eficiente na redução da dor e melhora da qualidade de vida. Neste estudo, foi utilizada a escala analógica visual (EVA) para mensuração da dor e o 160 Fisioterapia Brasil – Volume 13 – Número 2 – março/abril de 2012 questionário SF- 36 (Medical Outcomes Study – 36 – Item Short-Form Health Survey) foi utilizado para avaliar a qualidade de vida. A incapacidade funcional relacionada à dor lombar foi estabelecida pelo questionário Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire (Oswestry) [37]. Estes estudos foram confirmados pelos estudos de Atchison e Vincen [3], que constatam que não está claramente definido o tratamento da lombalgia e seu sucesso é variável nas diferentes populações e prazos.

O procedimento cirúrgico é outra opção disponível para o tratamento da HDL, embora sua indicação ocorra quando o curso do material do processo em questão segue uma piora significativa após o tratamento conservador [8]. Para Hebert e Xavier [20], o procedimento cirúrgico poderá ser outra opção terapêutica. Nos quadros de hérnias de disco de grande volume e síndrome da cauda equina, quando pode ocorrer compressão da medula e de raízes com surgimento de distúrbios neurológicos focais, a cirurgia está indicada de maneira absoluta e muitas vezes como de urgência.

Os procedimentos cirúrgicos mais clássicos que existem é a laminectomia e a excisão discal por meio de uma incisão na linha média. Os músculos paravertebrais são levantados da lâmina da vértebra de cada lado da lesão. A lâmina é identificada e o ligamento amarelo é retirado. Podem ser removidas porções das lâminas superiores e inferiores. Após o afastamento da raiz nervosa, a hérnia discal é identificada e removida. As principais complicações da cirurgia de HDL são síndrome da cauda equina, tromboflebite, embolia pulmonar, infecção da incisão, rupturas durais, lesão radicular, fístula de fluido cérebro-espinhal e laceração de vasos abdominais [1]. Poucos estudos comparam a eficácia entre os tratamentos conservadores e o cirúrgico. Umas das causas residem no fato de que não há uniformização nos estudos realizados, com relação ao diagnóstico, composição da amostra de pacientes, delineamento experimental e uniformização de critérios que meçam os resultados. A seleção apropriada dos pacientes, bem como a combinação do diagnóstico claro sobre a raiz(s) do(s) nervo(s) afetado(s) e os achados patológicos correspondentes parece ser a condição mais importante para o sucesso da cirurgia [8]. Somado ao fator que foi estudado por Herbert e Xavier [20] que as indicações cirúrgicas são adequadas pela resposta não satisfatória ao tratamento conservador e episódios de dor recorrentes, que limitem a atividade diária do paciente de forma importante.

Em estudos realizados em indivíduos submetidos à cirurgia e indivíduos submetidos ao tratamento conservador, chegou-se a conclusão que o grupo que foi submetido ao ratamento cirúrgico estava melhor após um ano. Entretanto, essa significância se dissipa, tornando-se a melhora dos dois grupos semelhante após 4 anos e igual após 10 anos [1]. Masselli et al. [15] mostraram que após um ano da intervenção cirúrgica para HDL e estenose foramidal do segmento lombar, 17 indivíduos foram avaliados. Os resultados mostram que as evoluções dos indivíduos não podem ser consideradas satisfatórias, pois a evolução é lenta, e os pacientes apresentaram ao final de um ano disfunção mecânica e dor residual.

CONCLUSÃO

A hérnia de disco é uma doença comum no dia-a-dia do fisioterapeuta. Entre os estudos apresentados neste trabalho com seus respectivos resultados, conclui-se que existem vários meios de reabilitação do paciente com hérnia. A eleição da conduta adequada ficará por conta de uma avaliação criteriosa para que o paciente retorne às suas atividades em menor tempo possível.

O método conservador apresenta alto índice de melhora dos pacientes tratados. O tratamento cirúrgico é recomendado apenas em casos de dor intratável, falha no  tratamento conservador após 8 e 12 semanas, déficit neurológico progressivo, perda de força no membro inferior, crises repetidas com melhora/piora da dor e  impossibilidade de retorno às atividades profissionais.

Na prática clínica, a mobilização neural como uma das formas de tratamento conservador, vem se destacando como valioso recurso terapêutico para as diversas disfunções do sistema neuro-músculo-esquelético, sendo que ainda é uma técnica pouco explorada pelos profissionais da área da saúde no Brasil. Mais pesquisas deverão ser realizadas para detalhar melhor quais recursos, formas de aplicação, frequência e intensidade são mais eficientes para o tratamento da hérnia de disco lombar.

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